Naam + Voornaam :
Straat + nr. :
Postcode :
Gemeente :
Geboortedatum :
Telefoon :
Gsm :
E– mail :
Ik betaal 13€ via overschrijving op rekeningnummer : 000-0000000-00
Ik betaal 13€ aan een bestuurslid van de plaatselijke afdeling
( aanvinken wat van toepassing is )